Prophylaktische Ovarektomie- internationale Sichtweise
Ovariectomie prophylactique dans la prévention du risque génétique : cancer de l’ovaire - cancer du sein
Ovariectomie prophylactique dans la prévention du risque génétique : cancer de l’ovaire - cancer du sein
J.Raiga, C.Mathelin, JP Brettes
Environ 10% des cancers du sein et de l’ovaire sont liés à une mutation constitutionnelle d’un gène majeur de prédisposition. Ces maladies génétiques sont liées à plus de 95% à des mutations du gène BRCA1, plus rarement à des mutations du gène BRCA2. Ces patientes ont un risque cumulé à 70 ans supérieur à 80% pour le cancer du sein et de 40 à 70% pour le cancer de l’ovaire (Ford 1994).
Le risque pour les femmes de ces familles est suffisamment élevé pour que les experts de la conférence de Consensus réunis au National Institut of Heath à Bethesda en 1994, aient recommandé une ovariectomie prophylactique après naissance des enfants désirés ou à partir de l’âge de 35 ans.
L’ovariectomie prophylactique pose un certain nombre de problèmes bien spécifiques qui sont loin d’être complètement résolus : son efficacité, l’âge optimal de réalisation, nécessité ou non d’une hystérectomie associée, possibilité ou non d’un traitement hormonal substitutif dans les suite.
En premier lieu quelle est sont efficacité ?
Plusieurs cas ont été rapportés dans la littérature faisant état de patientes génétiquement à risque, atteinte de carcinose péritonéale quelque années après ovariectomie prophylactique.
Piver en 1993 collige 931 familles avec 2221 cancers de l’ovaire et 324 femmes ayant eu une ovariectomie prophylactique. Parmi elles, 6(1,85%) ont développé une carcinose dans les années qui ont suivi l’intervention. Une étude Struewing (National Cancer Institut, 1995) montre qu’ après ovariectomie prophylactique chez des patientes génétiquement à risque, l’incidence de carcinose péritonéale reste plus élevée que l’incidence du cancer de l’ovaire dans la population standard. La réduction du risque de cancer de l’ovaire par l’ovariectomie prophylactique est estimée à 56%.
L’ovariectomie prophylactique ne protège donc pas complètement ces patientes, une information éclairée doit leur être apportée à ce sujet.
A quel âge doit-on réaliser l’ovariectomie prophylactique ?
Comme pour les cancers du sein, les cancers de l’ovaire qui se développent sur un terrain de prédisposition génétique ont tendance à se déclarer à un âge plus précoce que dans la population générale. L’âge moyen de survenue est de 52,4 ans dans les syndromes sein-ovaire pour un âge moyen de survenu de 59 ans dans la population générale (Lynch1991). En cas de prédisposition génétique, le risque de cancer de l’ovaire est déjà de 10% à l’âge de 40 ans (Ponder 1990). Ces chiffres avaient conduit les experts de la conférence de Consensus de Bethesda en 1994 à recommander une ovariectomie prophylactique à partir de l’âge de 35 ans après naissance des enfants désirés. Les recommandations de l’expertise Inserm-FNCLCC 1999 préconisent l’âge de 35 ans pour les femmes ayant eu les grossesses désirées et 40 ans pour les femmes sans enfant chez lesquelles un suivi clinique et échographique bisannuel est réalisé de 35 à 40 ans.
Quelle conduite à adopter par rapport à l’utérus ?
Si la patiente appartient à une famille réunissant cancer du sein et des ovaires, l’utérus n’est pas exposé à un risque génétique particulier, mais ces femmes ont un risque élevé de cancer du sein et la question d’un éventuel traitement par Tamoxifène peut se poser pour elles avec le risque induit de cancer de l’endomètre. L’hystérectomie associée à l’annexectomie peut donc se justifier, mais n’est pas réalisée de façon systématique.
Peut-on instaurer un traitement hormonal substitutif (THS) après ovariectomie prophylactique ?
Chez les patientes avec antécédent personnel de cancer du sein, la contre-indication d’une oestrogénothérapie substitutive est formelle. La réponse est plus nuancée chez les patientes n’ayant pas contracté la maladie. Averette et Nguyen (1994) préconisent le THS après ovariectomie prophylactique à condition qu’il soit modérément dosé, que la surveillance mammaire soit stricte et qu’il ne soit pas prolongé au-delà de 60 ans. Les recomandations de l’expertise Inserm-FNCLCC 1999 ne contre-indiquent pas le THS après ovariectomie prophylactique. L’utilisation du THS chez ces patientes reste controversée en raison du risque mammaire. L’indication du raloxifène paraît intéressante en raison de la prévention de l’ostéoporose et de son absence d’effet oncogène sur le sein (étude MORE 1999), des études complémentaires sont nécessaires.
Quelles sont les indications d’ovariectomie prophylactique ?
Elles ont été clairement précisées dans l’expertise collective Inserm-FNCLCC (Bull Cancer 1999)
"La chirurgie prophylactique ovarienne est recommandée dans les situations suivantes : personne ayant un risque tumoral supérieur à 40% et ayant eu le nombre d’enfants qu’elle souhaitait avoir, et existence d’arguments clinique ou génétique évoquant la possibilité d’un syndrome sein-ovaire.
Il est envisageable de réaliser ce geste quand le risque tumoral est supérieur à 20% et femme ayant eu le nombre d’enfants qu’elle souhaitait avoir et existence d’arguments cliniques ou génétique évoquant la possibilité d’un syndrome sein-ovaire.
Le groupe d’experts est opposé à cette pratique dans toutes les conditions suivantes : femmes de moins de 35 ans ou femmes de moins de 40 ans sans enfant ou risque tumoral ovarien inférieur à 5%."
Quels sont les critères à respecter une fois l’intervention envisagée ?
* La décision doit être prise dans un cadre pluridisciplinaire
* Aucune pathologie grave associée réduisant l’espérance de vie de la personne
* Information auprès de la personne sur les alternatives, leur efficacité et les inconvénients attendus
* Consultation auprès d’un psychologue
* Délai de réflexion d’au moins trois mois
* Respect des procédures techniques suivantes : cœlioscopie (sauf contre-indication) ; l’intervention doit débuter par une exploration complète des annexes et de toute la cavité abdominale ; examen cytologique du liquide péritonéal ; réaliser une annexectomie et non une ovariectomie ; extraction des annexes à travers un sac coelioscopique.
* Un suivi psychologique et une procédure d’évaluation doivent être proposés à la patiente.
L’ovariectomie prophylactique dans la prévention du risque génétique sein-ovaire pose encore un grand nombre de problèmes. Les indications doivent être réfléchies et posées par un collège médical qui doit prendre en compte l’avis de la patiente, les données actuelles de notre savoir mais aussi les progrès prévisibles de la science.
Bibliographie :
Dauplat J, Brémond A, Lefranc JP. L’ovariectomie prophylactique dans la prévention du risque génétique du cancer de l’ovaire.
Risque héréditaire de cancer du sein et de l’ovaire. p : 383-399. Edition INSERM 1998.
Eisinger F. Alby N. Bremond A. Dauplat J. Espie M. Janiaud P. Kuttenn F. Lebrun JP. Lefranc JP. Pierret J. Sobol H. Stoppa-Lyonnet, D. Thouvenin D. Tristant H. Feingold J.
Expertise collective Inserm-FNCLCC : recommandations portant sur la prise en charge des femmes ayant un risque d’origine génétique de développer un cancer du sein et/ou de l’ovaire.
Bulletin du Cancer. 1999 ; 86 : 307-13.
http://www.ame-international.org/spip.php?article14
Ovariectomie prophylactique dans la prévention du risque génétique : cancer de l’ovaire - cancer du sein
J.Raiga, C.Mathelin, JP Brettes
Environ 10% des cancers du sein et de l’ovaire sont liés à une mutation constitutionnelle d’un gène majeur de prédisposition. Ces maladies génétiques sont liées à plus de 95% à des mutations du gène BRCA1, plus rarement à des mutations du gène BRCA2. Ces patientes ont un risque cumulé à 70 ans supérieur à 80% pour le cancer du sein et de 40 à 70% pour le cancer de l’ovaire (Ford 1994).
Le risque pour les femmes de ces familles est suffisamment élevé pour que les experts de la conférence de Consensus réunis au National Institut of Heath à Bethesda en 1994, aient recommandé une ovariectomie prophylactique après naissance des enfants désirés ou à partir de l’âge de 35 ans.
L’ovariectomie prophylactique pose un certain nombre de problèmes bien spécifiques qui sont loin d’être complètement résolus : son efficacité, l’âge optimal de réalisation, nécessité ou non d’une hystérectomie associée, possibilité ou non d’un traitement hormonal substitutif dans les suite.
En premier lieu quelle est sont efficacité ?
Plusieurs cas ont été rapportés dans la littérature faisant état de patientes génétiquement à risque, atteinte de carcinose péritonéale quelque années après ovariectomie prophylactique.
Piver en 1993 collige 931 familles avec 2221 cancers de l’ovaire et 324 femmes ayant eu une ovariectomie prophylactique. Parmi elles, 6(1,85%) ont développé une carcinose dans les années qui ont suivi l’intervention. Une étude Struewing (National Cancer Institut, 1995) montre qu’ après ovariectomie prophylactique chez des patientes génétiquement à risque, l’incidence de carcinose péritonéale reste plus élevée que l’incidence du cancer de l’ovaire dans la population standard. La réduction du risque de cancer de l’ovaire par l’ovariectomie prophylactique est estimée à 56%.
L’ovariectomie prophylactique ne protège donc pas complètement ces patientes, une information éclairée doit leur être apportée à ce sujet.
A quel âge doit-on réaliser l’ovariectomie prophylactique ?
Comme pour les cancers du sein, les cancers de l’ovaire qui se développent sur un terrain de prédisposition génétique ont tendance à se déclarer à un âge plus précoce que dans la population générale. L’âge moyen de survenue est de 52,4 ans dans les syndromes sein-ovaire pour un âge moyen de survenu de 59 ans dans la population générale (Lynch1991). En cas de prédisposition génétique, le risque de cancer de l’ovaire est déjà de 10% à l’âge de 40 ans (Ponder 1990). Ces chiffres avaient conduit les experts de la conférence de Consensus de Bethesda en 1994 à recommander une ovariectomie prophylactique à partir de l’âge de 35 ans après naissance des enfants désirés. Les recommandations de l’expertise Inserm-FNCLCC 1999 préconisent l’âge de 35 ans pour les femmes ayant eu les grossesses désirées et 40 ans pour les femmes sans enfant chez lesquelles un suivi clinique et échographique bisannuel est réalisé de 35 à 40 ans.
Quelle conduite à adopter par rapport à l’utérus ?
Si la patiente appartient à une famille réunissant cancer du sein et des ovaires, l’utérus n’est pas exposé à un risque génétique particulier, mais ces femmes ont un risque élevé de cancer du sein et la question d’un éventuel traitement par Tamoxifène peut se poser pour elles avec le risque induit de cancer de l’endomètre. L’hystérectomie associée à l’annexectomie peut donc se justifier, mais n’est pas réalisée de façon systématique.
Peut-on instaurer un traitement hormonal substitutif (THS) après ovariectomie prophylactique ?
Chez les patientes avec antécédent personnel de cancer du sein, la contre-indication d’une oestrogénothérapie substitutive est formelle. La réponse est plus nuancée chez les patientes n’ayant pas contracté la maladie. Averette et Nguyen (1994) préconisent le THS après ovariectomie prophylactique à condition qu’il soit modérément dosé, que la surveillance mammaire soit stricte et qu’il ne soit pas prolongé au-delà de 60 ans. Les recomandations de l’expertise Inserm-FNCLCC 1999 ne contre-indiquent pas le THS après ovariectomie prophylactique. L’utilisation du THS chez ces patientes reste controversée en raison du risque mammaire. L’indication du raloxifène paraît intéressante en raison de la prévention de l’ostéoporose et de son absence d’effet oncogène sur le sein (étude MORE 1999), des études complémentaires sont nécessaires.
Quelles sont les indications d’ovariectomie prophylactique ?
Elles ont été clairement précisées dans l’expertise collective Inserm-FNCLCC (Bull Cancer 1999)
"La chirurgie prophylactique ovarienne est recommandée dans les situations suivantes : personne ayant un risque tumoral supérieur à 40% et ayant eu le nombre d’enfants qu’elle souhaitait avoir, et existence d’arguments clinique ou génétique évoquant la possibilité d’un syndrome sein-ovaire.
Il est envisageable de réaliser ce geste quand le risque tumoral est supérieur à 20% et femme ayant eu le nombre d’enfants qu’elle souhaitait avoir et existence d’arguments cliniques ou génétique évoquant la possibilité d’un syndrome sein-ovaire.
Le groupe d’experts est opposé à cette pratique dans toutes les conditions suivantes : femmes de moins de 35 ans ou femmes de moins de 40 ans sans enfant ou risque tumoral ovarien inférieur à 5%."
Quels sont les critères à respecter une fois l’intervention envisagée ?
* La décision doit être prise dans un cadre pluridisciplinaire
* Aucune pathologie grave associée réduisant l’espérance de vie de la personne
* Information auprès de la personne sur les alternatives, leur efficacité et les inconvénients attendus
* Consultation auprès d’un psychologue
* Délai de réflexion d’au moins trois mois
* Respect des procédures techniques suivantes : cœlioscopie (sauf contre-indication) ; l’intervention doit débuter par une exploration complète des annexes et de toute la cavité abdominale ; examen cytologique du liquide péritonéal ; réaliser une annexectomie et non une ovariectomie ; extraction des annexes à travers un sac coelioscopique.
* Un suivi psychologique et une procédure d’évaluation doivent être proposés à la patiente.
L’ovariectomie prophylactique dans la prévention du risque génétique sein-ovaire pose encore un grand nombre de problèmes. Les indications doivent être réfléchies et posées par un collège médical qui doit prendre en compte l’avis de la patiente, les données actuelles de notre savoir mais aussi les progrès prévisibles de la science.
Bibliographie :
Dauplat J, Brémond A, Lefranc JP. L’ovariectomie prophylactique dans la prévention du risque génétique du cancer de l’ovaire.
Risque héréditaire de cancer du sein et de l’ovaire. p : 383-399. Edition INSERM 1998.
Eisinger F. Alby N. Bremond A. Dauplat J. Espie M. Janiaud P. Kuttenn F. Lebrun JP. Lefranc JP. Pierret J. Sobol H. Stoppa-Lyonnet, D. Thouvenin D. Tristant H. Feingold J.
Expertise collective Inserm-FNCLCC : recommandations portant sur la prise en charge des femmes ayant un risque d’origine génétique de développer un cancer du sein et/ou de l’ovaire.
Bulletin du Cancer. 1999 ; 86 : 307-13.
http://www.ame-international.org/spip.php?article14
femica - 4. Mai, 16:15
