epu-EPU-h en 2008
le THS et la ménopause
Expert : Dr Catherine Vergne Formateurs : Dr Jean-Michel JOURDIN
Dr Jean-Louis MEAUX
Soirée EPU-H Amiens et Hérissart de juin 2008
« Par quoi l’approche de l’âge critique se caractérise-t-il ? »
« Par le fait qu’une femme est considérée comme vieille par ses propres amies.»
lu dans le Talmud...
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le THS en 2008, qu’en pensez-vous ?
OUI NON
Le diagnostic de ménopause ne peut être affirmé que par un
dosage hormonal
x
En cas de ménopause précoce, vous devez proposer un THS x
Nausées et mastodynies sont des signes d’hypoestrogénie
Que l’on traite par apport de progestérone
x
Tous les progestatifs sont CI en cas d’ATCD de phlébite x
Le THS peut être proposé dans l’ostéoporose x
Le THS « à la française » n’augmente pas le risque de K du sein x
Le THS « à la française » n’augmente pas le risque
cardiovasculaire
x
Tout saignement survenant à distance de l’instauration du THS
nécessite une écho endovaginale
x
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Cas clinique 1
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Madame G. LESICLAMENE, 51 ans, 1 m70 , 45 kg , 2 enfants , sans
ATCD particulier vous consulte pour aménorrhée depuis 6 mois ;
Elle présente des troubles du sommeil et une sécheresse vaginale gênante.
Elle fume ( 10 cig/j) , ne prend pas de médicaments.
Sa mère est actuellement hospitalisée pour une fracture du col du fémur ;
1) Elle vous demande si elle est ménopausée ; que lui dites-vous ?
Madame, je ne peux pas affirmer que êtes ménopausée !!!
- le diagnostic de ménopause est clinique ++ = 1an sans règles
- Sinon tests aux progestatifs 3 mois de suites sans règles
Test de 10 jours de DUPHASTON* 10mg x 2/jour à 1 mois d’intervalle
- si elle prend un THS ou une pilule :
> arrêt pdt quelques mois en attendant la survenue des S climatériques
> Le dosage de la FSH haut et de l'oestradiol bas apres 7 jours d’arrêt peuvent
guider la conduite à tenir
La motivation, en cas de ménopause confirmée, pour ne pas continuer la pilule est bien sûr
liée à l'estrogène de la pilule, l'ethinyl estradiol aux effets délétères reconnus sur le système
cardio-vasculaire et la coagulation.
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2) Pouvez-vous citer les recommandations Affssaps pour le TSH ?
Recommandations Afssaps 2004 ,
- le THS ne doit pas être prescrit de façon systématique et n’est pas recommandé chez les
femmes sans symptômes.
Il peut être prescrit en cas de troubles climatériques gênants,
retentissant sur la qualité de vie
- La patiente traitée doit être informée et volontaire.
- Le THS doit être prescrit ou renouvelé à la dose minimale efficace.
- La durée du traitement doit être limité à la durée des troubles gênants.
- Il faut réévaluer régulièrement, au moins chaque année, l’intérêt de la poursuite du
traitement
3) Quel est l’intérêt d’un THS dans son cas ?
- Il peut être prescrit en prévention de l’ostéoporose chez les femmes à haut risque fracturaire
- Il peut être prescrit chez les femmes de 50 à 60 ans présentant des troubles climatériques
 et une ostéopénie
 ou ostéoporose à la DMO, mais sans fracture .
( contrairement aux recommandations 2003 ou il n’était admis que secondairement en cas
de mauvaise tolérance des autres traitements de l’ostéoporose)
> On décidera en fonction des résultats de cet examen et après une information détaillée sur
les risques du THS :
Si T score > - 1 : règles hygiéno-diététiques seules + estrogénothérapie locale par ovules .
Si T score < - 1 : THS et règles hygiéno-diététiques.
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Elle vous présente sa soeur Madame Anna PADBOL. 41 ans qui vient de subir une
hystérectomie avec annexectomie bilatérale pour algies pelviennes chroniques sur
endométriose et qui présente des bouffées vasomotrices invalidantes.
Elle n’a pas d’autres ATCD particuliers personnels, celle ci vous demande votre avis
4) Que lui proposez-vous ?
Le THS semble le plus adapté chez cette patiente jeune, afin de préserver sa qualité de vie et
de limiter le risque ostéoporotique précoce
Risque Relatif de K du sein selon études E3N et MWS = 1.3
Estrogénotherapie transcutanée seule ( sans progestatifs) en continu
On attendra pour débuter le ttt d’être a distance du risque thromboembolique lié à
l’intervention ( 6 semaines)
On réalisera un bilan de départ
2ans plus tard, elle arrête d’elle même son traitement car elle a lu dans le journal que
cela pouvait entraîner l’apparition de cancer du sein…
5) quel est votre avis ?
Elle ne fait pas partie des recommandations Afssaps car il s’agit d’une ménopause précoce et
il est au contraire important qu’elle poursuive ce traitement jusqu’à l’âge habituel de la
ménopause (51 ans)
Ou tout au moins un peu plus longtemps…
Les chiffres connus concernant le RR de K du sein avec des estrogènes seuls sont environ 1.3
cependant l’étude concerne des patientes traitées après l’âge habituel de la ménopause !!!
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En 2008 :
Le THS oui,
mais seulement :
- Chez les femmes souffrant de troubles du
climatère altérant sa qualité de vie
- Chez les femmes ménopausées avec
facteurs de risque d'ostéoporose après une
évaluation individuelle
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La patiente traitée doit être
informée et volontaire.
Et
Il faut réévaluer
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En cas de ménopause précoce,
vous devez proposer un THS
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Cas clinique 2
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Madame Corinne KICETOU, 52 ans , enseignante, 3 enfants , 1m64 ,
55 kg , menace de se suicider si ses bouffées vasomotrices ne sont pas soulagées le plus
rapidement possible.
Elle a déjà essayé sans succès l’Abuféne , les phytoestrogénes, l’homéopathie, le
catapressan, l’effexor …elle ne sait plus quoi faire et accepterait même un traitement
hormonal alors qu’elle y était encore farouchement opposée il y a 1 an ;
Dans ses ATCD , asthme , polype du colon retiré l’an dernier
1) Présente t’elle des CI au THS ? rappelez les CI que vous connaissez
Pas de CI au THS dans ses ATCD
CONTRE-INDICATIONS DU THS
Le champ des contre-indications (CI) au THS se rétrécit.
Sont toujours des CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES :
• ATCD PERSONNEL DE CANCER DU SEIN +++
• ACCIDENT THROMBO-EMBOLIQUE RÉCENT (de moins de 3 mois)
• ATCD d’ infarctus et AVC
• ATTEINTE HÉPATIQUE SÉVÈRE OU RÉCENTE
• TUMEURS oestrogénodépendantes
• lupus
• patients présentant un mutation génétique favorisant la thrombophilie
• SAIGNEMENT VAGINAL d’étiologie inconnue.
Ne sont pas des contre-indications mais doivent être discutées au cas par cas
• mastopathies bénignes
• fibromes, endomètriose
• cancers de l’endomètre et de l’ovaire traités et considérés comme guéris
• HTA, équilibrée, traitée
• migraine
• troubles métaboliques ( diabète, hyperlipidémie )
• otospongiose
• mélanome,
• épilepsie
• ATCD familiaux de K du sein
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2) Comment l’informez vous des bénéfices et risques du THS ?
Avantages :
- disparition rapide des troubles climatériques
- prévention de l’ostéoporose et des fractures ++
- amélioration de la qualité de vie
Informer des risques :
 risques de K du sein avec les Pg de synthèse et E voie orale
Avec les schéma « à la française » Risque Relatif k du sein = 1
(Cad absence d’augmentation sur 8 ans )
Le surrisque de K du sein est faible et dépend surtout des produits employés.
 surrisque cardio vasculaire
surtout dans les études ou le THS est débuté à distance de la ménopause (aggravation d’une
athérosclérose installée
Pas d’augmentation avec le THS a la française ( E3N 2éme partie )
 risque thromboembolique
seulement quand le progestatif employé est un progestatif de synthése et / ou associé a des
estrogénes par voie orale ( risque x 4).
les OE par voie percutanée associés a de la Pg micronisée n’augmentent pas le risque
thromboembolique ( E 3N ,étude ESTHER )
 Effet protecteur ds le K du colon
d’après étude WHI , mais non testé avec E3N ,
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3) Quel bilan initial faites vous ? surveillance et délai ? quelle durée du
THS ?
Bilan initial
- ATCD + examen clinique général ( recherche de facteurs de risque ostéoporose ou
vasculaires), gynécologique
- Bilan bio cholesterol total , glycémie, TG ,
- mammo < 1 an , FCV
Surveillance
- clinique à 3 mois puis tous les 6 mois
- FCV / 3ans
- Mammo /2 ans sauf si densité mammaire =3 / 1an + écho
- Bilan bio /2 ans
- Ostéodensitometrie selon recommandations ANAES
La durée du traitement doit être limitée a la durée des symptômes gênants »
Il faut savoir que 50% des femmes ont encore des BVM gênantes à 5ans et 25 % à 10 ans !!
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THS oui, mais
« à la dose minimale efficace,
pour une durée
limitée a la durée des symptômes gênants »
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progestérone micronisée
+
estrogéne transcutané
OUI
même si ATCD de thrombose
veineuse
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Cas clinique 3
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Madame Corinne KICETOU, 52 ans , enseignante, 3 enfants , 1m64 ,
55 kg , menace de se suicider si ses BVM ne sont pas soulagées le plus rapidement
possible.
Elle a déjà essayé sans succès l’Abuféne, les phytoestrogénes , l’homéopathie, le
catapressan , l’effexor …elle ne sait plus quoi faire et accepterait même un traitement
hormonal alors qu’elle y était encore farouchement opposée il y a 1 an ;
Dans ses ATCD , asthme , polype colon retiré il y a 1 an.
Vous l’avez convaincu du bénéfice possible et votre bilan initial est fait
1) Faites votre prescription de THS ( avec et sans règles)
et justifiez son action
Elle présente des signes de carence estrogénique > SUBSTITUTION
SF SC
• bouffées de chaleur
• oligoménorrhée
• aménorrhée (test P. négatif parfois)
• cycles courts / longs
• sécheresse vaginale
• baisse de la libido
• asthénie, « déprime »
• « malaise », inconfort
• troubles métaboliques
• augmentation du risque CV
• troubles génito-urinaires
• vieillissement cutané
• ostéopénie
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Selon l’AFFSSAPS
« LE TRAITEMENT A LA FRANCAISE »
Estrogénes NATURELS par voie transcutanée ( patch ou créme) le soir de préférence
+ progestérone micronisée ( Pg) ou dydrogestérone =NATUREL
Schéma continu combiné (sans régles ) > Tt en continu
ex = ESTREVA 3 pressions / j + Pg micronisée 200mg 1/j ou Dydrogesterone 10mg 1/ j
ou ESTREVA 2 p / j + Pg micronisée 100 1/j
ou 1 Patch 50 x 2 / semaine ou 1 fs / semaine selon la marque + Pg 200 1 / j
(VIVELEDOT 50 = 2 patchs / sem + DUPHASTON 10 = 1 cp / j en continu )
Schéma discontinu combiné (sans règles) idem ci dessus mais
> avec pause de 7 jours / mois avt de reprendre
(peu d’intérêt et risques de mauvaise observance)
Schéma séquentiel (avec règles)
ESTREVA 3 p / j du 1er – 25e j + Pg micronisée 200 1cp /j du 12e – 25e j
progestatif à prescrire 12 j / mois pour éviter hypertrophie endométriale
Association fixe : . ne permet pas l’adaptation poso
. les estrogénes se prennent par voie orale !
- seul climaston* 1/5 ou 2/ 10 = P naturelle + OE naturel
- bannir les associations avec estrogènes dits "conjugués équins"
- et bannir éthinyl oestradiol
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TABLEAU I: Tableau des progestatifs :
Spécialités, principes actifs, dosages, posologies
I Progestatifs naturels
Les estrogènes seuls sous forme de comprimés :
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Estreva Estradiol
Estrofem
Oromone
Progynova
Provames
Premarin Oestrogènes conjugués
Les estrogènes seuls sous forme de patchs :
Climara Estradiol
Estraderm
Menorest
Dermestril
Dermestril septem
Estradiol G Gam
Estrapatch
Femsept
Oesclim
Systen
Thais
Thaissept
vivelledot
Les estrogènes seuls sous forme de gels :
Oestrodose Estradiol
Oestrogel
Delidose
Estreva Gel
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Les estrogènes seuls sous forme de solution nasale :
Aerodiol Estradiol
Les Estroprogestatifs (association estrogènes progestatifs) sous forme de comprimés :
Activelle Estradiol + Noréthistérone
Angeliq estradiol + drospirénone
Avadene Estradiol + Gestodène
Climaston ++++ Estradiol + Dydrogestérone NATUREL
Climene Estradiol + Cyprotérone
Climodienne Estradiol + Dienogest
Divina Estradiol + Médroxyprogestérone
Diviseq Estradiol + Médroxyprogestérone
Duova Estradiol + Médroxyprogestérone
Kliogest Estradiol + Noréthistérone
Naemis Estradiol + Nomégestrol
Novofemme Estradiol + Noréthistérone
Successia Estradiol + Gestodène
Trisequens Estradiol + Noréthistérone
Les Estroprogestatifs sous forme de patchs :
Estalis Estradiol +Noréthistérone
Femseptcombi Estradiol +Lévonorgestrel
Femseptevo Estradiol +Lévonorgestrel
La tibolone
Livial Nous attirons votre attention sur le fait que les dérivés du soja, et plus généralement les
phytoestrogènes, s’ils peuvent avoir une action sur les bouffées de chaleur, peuvent présenter les
mêmes risques que les oestrogènes !
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Madame Corinne KICETOU est maintenant sous THS continu combiné
depuis 3 mois .Elle consulte en urgence pour des mastodynies et nausées ;
2) Que lui proposez-vous ? pourquoi ?
Vérification résultat dernière mammo ( doit être faite avt le début du ttt)
Palpation des seins
Tableau d’hyperestrogénie donc,
 Diminution des doses d’estrogènes
par ex VIVELLEDOT 37.5 x 2/ sem
ou essai gel transcutané à 1 ou 2 p / j
Hyperestrogénie :
- mastodynie,
- prise de poids
- ballonnement
- fatigue, nervosité
Au bout de 6 mois elle revient en urgence car depuis 15 j elle est gênée par
un spotting survenant environ tous les 15j
3) Que lui proposez-vous ? pourquoi ?
Il peut s’agir
- de spotting d’adaptation du fait d’avoir voulu passer directement à un schéma sans règles
chez une patiente récemment ménopausée
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Adaptation de son traitement avec schéma discontinu combiné ou séquentiel en fonction de
son désir de règles ou pas.
- ou d’un excès de progestatifs avec troubles endométriaux pouvant aller jusqu’à l’atrophie.
 diminution progestatif micronisé 100 ;
Au bout de 2 ans de THS alors que tout allait pour le mieux avec votre nouvelle
adaptation du traitement, surviennent à nouveaux des métrorragies de moyenne
abondance.
4) Que lui proposez-vous ?
Il faut explorer ces saignements non cycliques qui surviennent à distance de
l’instauration du traitement à la recherche d’une pathologie endométriale possiblement
néoplasique.
Echographie pelvienne endovaginale ++
Mesure de l’épaisseur muqueuse et vérification ovarienne
Si muqueuse épaisse = biopsie d’endomètre puis hystéroscopie.
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Message
Le THS oui,
mais « à la française »
progestérone micronisée naturelle
+ estrogène naturel (essentiellement par voie transdermique)
- QUE DU NATUREL -
Question subsidiaire :
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Elle revient vous voir 6mois plus tard contente de son Tt mais avec de gros
problèmes de libido qui compromettent l’équilibre de son couple
Que lui proposez-vous ?
Proposition prise en charge par sexologue
Introduction de patch de testostérone x 2 / semaine (INTRINSA)
Attendre 3 mois avant de juger de l’efficacité
NB Non remboursé sécu !! environ 80 euros/mois
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THS et MENOPAUSE : tous les traitements et médicaments proposés
(Le nom du(des) principe(s) actif(s) figure entre parenthèses.)
ABUFENE ( Bêta-alanine ) O
ACTIVELLE ( Estradiol Noréthistérone ) N
AERODIOL ( Estradiol ) O
ANGELIQ ( Drospirénone Estradiol ) N
AVADENE ( Gestodène Estradiol ) N
CLIMARA ( Estradiol ) O
CLIMASTON ( Estradiol Dydrogestérone ) O
CLIMENE ( Cyprotérone Estradiol ) N
CLIMODIENE ( Estradiol Dienogest ) N
COLPOSEPTINE ( Chlorquinaldol Promestriène ) O
COLPOTROPHINE ( Promestriène ) O
COLPRONE ( Médrogestone ) N
DELIDOSE ( Estradiol ) O
DERMESTRIL ( Estradiol ) O
DERMESTRIL SEPTEM ( Estradiol ) O
DIVINA ( Médroxyprogestérone Estradiol ) N
DUOVA ( Estradiol Médroxyprogestérone ) N
ESTALIS ( Noréthistérone Estradiol ) N
ESTIMA ( Progestérone ) O
ESTRADERM ( Estradiol ) O
ESTRADIOL G GAM ( Estradiol ) O
ESTRAPATCH ( Estradiol ) O
ESTREVA ( Estradiol ) O
ESTREVA GEL ( Estradiol ) O
ESTROFEM ( Estradiol ) O
ETHINYLOESTRADIOL ( Ethinylestradiol ) N
FEMSEPT ( Estradiol ) O
FEMSEPTCOMBI ( Lévonorgestrel Estradiol ) N
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GONAXINE ( Sauge sclarée (extraits secs) Alchémille (extraits secs) Achillée (extraits secs) Alfalfa
(extraits secs) Avoine (extraits secs) ) O
KLIOGEST ( Estradiol Noréthistérone ) N
LIVIAL ( Tibolone ) O
LUTENYL ( Nomégestrol ) N
LUTERAN ( Chlormadinone ) N
MENAELLE ( Progestérone ) O
MENOREST ( Estradiol ) O
NAEMIS ( Estradiol Nomégestrol ) N
OESCLIM ( Estradiol ) O
OESTRADIOL-RETARD ( Estradiol ) O
OESTRODOSE ( Estradiol ) O
OESTROGEL ( Estradiol ) O
ORGAMETRIL ( Lynéstrénol ) N
OROMONE ( Estradiol ) O
PHYSIOGINE ( Estriol ) O
PREMARIN ( Oestrogènes conjugués ) N
PRIMOLUT-NOR ( Noréthistérone ) N
PROGESTERONE ( Progestérone ) O
PROGESTERONE RETARD ( Hydroxyprogestérone )
PROGYNOVA ( Estradiol ) O
PROVAMES ( Estradiol ) O
REPLENS ( Polycarbophile Paraffine Acide sorbique Huile de palme Glycérol Carbomère Eau
purifiée ) O
SUCCESSIA ( Gestodène Estradiol ) N
SURGESTONE ( Promégestone ) N
SYSTEN ( Estradiol ) O
THAIS ( Estradiol ) O
THAISSEPT ( Estradiol ) O
TRISEQUENS ( Estradiol Noréthistérone ) N
TROPHICREME ( Estriol ) O
TROPHIGIL ( Lactobacillus casei var. rhamnosus Döderleini Estriol Progestérone ) O
UTROGESTAN ( Progestérone ) O
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EN CONCLUSION
Les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause donnés de manière systématique ont
vécu. Place à une prescription sur mesure et en fonction de l’existence ou non de symptômes.
"Aujourd’hui, les traitements sont réservés en priorité aux femmes qui souffrent de troubles
climatériques, c’est-à-dire de bouffées de chaleur, de douleurs articulaires, de sécheresse
vaginale, etc
Elles le prennent “un certain temps“, le temps des troubles, en général 4 à 5 ans.
la combinaison idéale d’hormones est un estrogène administré par voie cutanée (patch ou gel)
auquel on ajoute de la progestérone naturelle (Utrogestan ou l’un de ses génériques, en
comprimés)"
Autre proposition des experts, la tibolone (Livial), une hormone substitutive de la ménopause
à elle seule, aux effets estrogéniques et progestatifs à la fois, efficace sur les bouffées de la
chaleur, avec un tropisme mammaire faible (seins radio transparents) cependant RR de K du
sein = 1.46 !
FIN
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LE THS SOUS HAUTE SURVEILLANCE
Après l'inquiétude suscitée par deux études anglo-saxonnes sur le traitement
hormonal substitutif de la ménopause, les autorités sanitaires françaises
émettent de nouvelles recommandations.
En résumé, sa prescription est désormais sous haute surveillance
Plus de dix millions de femmes françaises sont ménopausées.
En 2002, elles étaient deux millions à prendre un traitement hormonal substitutif
(THS).
Longtemps décrits comme la panacée, ces produits se sont vus attribuer tous les
maux suite à deux vastes études conduites aux Etats-Unis et en Angleterre.
L'écho médiatique de ces études a été tel que 32 % des femmes qui prenaient un
THS ont arrêté leur traitement entre septembre 2002 et juillet 2003.
1° Le THS dans la tourmente :
En 2002 :
 l'étude américaine intitulée Women's Health Initiative
(WHI) Incluant plus de 16 000 patientes a montré que le
THS :
- n'apportait aucun bénéfice en termes de prévention
cardiovasculaire,
- augmentait le risque de survenue du cancer du sein apres
5 ans de traitement
- et de thrombose veineuse (avec augmentation du nombre
d'infarctus et d'accidents vasculaires cérébraux).
Moins d'un an plus tard,
 une étude anglaise menée sur plus d'un million de femmes ménopausées
(de 50 à 64 ans) est conduite au Royaume-Uni. Baptisé Million Women Study
(MWS), elle montre après suivi de 2,6 ans que :
- le risque de survenue de cancer du sein est plus important avec des
associations estrogènes et progestatifs qu'un traitement oestrogénique seul
mettant ainsi en cause le progestatif utilisé ( progestatifs de synthèse )
traitement risque relatif de cancer du sein
estrogènes seuls( E) 1.3(1.21-1.40)
E + progestatifs 2.0 (1.88-2.12)
tibolone 1.45 ( 1.25-1.68)
-
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.
2 ° Un usage désormais restreint
0ctobre 2005 :
 L’étude française E3N permet une analyse du risque de cancer du sein en
fonction du type de THM
L’étude E3N est une étude observationnelle menée auprès de femmes françaises
ménopausées nées entre 1925 et 1950 n’ayant jamais reçu de THM jusqu’à 1 an
avant leur inclusion dans la cohorte.
Ainsi, 69 647 femmes ont été incluses et suivies pendant une durée moyenne de 7,7
ans. Les femmes ont été traitées par un THM avec une durée moyenne de traitement
de 5,5 ans.
- Les résultats confirment l'augmentation du risque de cancer du sein chez les
femmes traitées par un THM combiné comprenant un progestatif de synthèse.
RR=1,69
- Cette augmentation semblerait moins marquée avec la dydrogestérone
(duphaston) comparativement aux autres progestatifs de synthèse.
- Par ailleurs, une augmentation du risque est observée avec l’utilisation
d’estrogènes seuls. risque relatif [RR]=1,29
Par contre, les résultats suggèrent que le risque de cancer du sein ne serait
pas augmenté
chez les femmes prenant un estrogène (essentiellement par voie
transdermique) associé à la progestérone micronisée,
et ce, quelle que soit la durée d’utilisation dans la période étudiée.
L’étude française E3N permet donc une analyse du risque de cancer du sein en
fonction du type de THM
traitement Risque relatif de cancer du sein
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estrogènes seuls( E) 1.29 ( 1.02-1.65)
E + progestatifs 1.00 (0.83-1.22)
E + dydrogesterone 1.16 ( 0.94-1.43)
E + autres progestatifs 1.69 ( 1.50-1.91)
OUI au « THS à la FRANCAISE »
Mais les résultats doivent être confirmés
 L’étude ESTHER évalue le risque thrombo-embolique veineux en fonction de
la voie d’administration des estrogènes et du type de progestatif
L’étude ESTHER est une étude cas-témoin réalisée auprès de femmes françaises
âgées de 45 à 70 ans ayant eu un premier épisode d'accident thromboembolique
veineux idiopathique.
Les résultats confirment l’augmentation du risque thromboembolique veineux
- chez les femmes recevant un THM estroprogestatif avec un estrogène par
voie orale.
- Le risque serait également augmenté chez les femmes utilisant un estrogène
par voie transdermique en association avec un dérivé norpregnane.
- Par ailleurs, une augmentation du risque est observée avec l’utilisation
d’estrogènes seuls par voie orale.
Par contre, les résultats suggèrent que le risque ne serait pas augmenté
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- chez les femmes recevant un estrogène par voie transdermique seul ou
en association avec la progestérone naturelle micronisée ( RR0.5) ou
avec un dérivé pregnane ( RR 0.9)
- et ce, quelle que soit la durée d'utilisation dans la période étudiée..
l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps)
entendait faire une mise au point sur le traitement hormonal substitutif de la
ménopause (THS)8 rendue publique en décembre 2003 puis juin 2006 .
3° les recommandations sont claires :
1 - Chez les femmes souffrant de troubles du climatère
(principalement bouffées de chaleur mais aussi parfois troubles vaginaux et
urinaires, modification de la peau, troubles de l'humeur…)
Dans ce cas, l'Afssaps précise que le THS peut être envisagé si ces troubles sont
perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie.
Néanmoins,
- elles devront être clairement informées des risques inhérents au THS
- et la prescription devra se faire "à la dose minimale efficace, pour une
durée la plus courte possible".
Une réévaluation régulière "au moins une fois par an" devra être conduite avec
éventuellement une suspension temporaire du traitement afin de contrôler la
persistance du syndrome climatérique et sa sévérité ;
2 - Chez les femmes ménopausées ayant des facteurs de risque
d'ostéoporose à certaines conditions
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Dans la prévention du risque fracturaire, le rapport bénéfice/risque du THS, quel que
soit le produit envisagé, est défavorable sur la base des données actuellement
disponibles.
L’administration d’un THM pourra être envisagée chez la femme ménopausée
- qui a un risque élevé de fractures
- lorsque la patiente présente de plus des troubles du climatère qu’elle perçoit
comme altérant sa qualité de vie (cf. ci-dessus) ;
- lorsque la patiente présente une intolérance à un autre traitement indiqué
dans la prévention de l’ostéoporose et après une évaluation individuelle
précise et soigneuse du rapport bénéfice/risque.
Chez les femmes ménopausées en bonne santé sans trouble du climatère et
sans facteur de risque d’ostéoporose, la prescription de THM n’est pas
recommandée.
En résumé…
Cette nouvelle analyse des données de risques reste en accord avec les conclusions
déjà formulées en mai 2004 dans le rapport de l’audition publique Anaes/Afssaps
• Il existe un sur-risque de cancer du sein chez les femmes utilisant un THM
estroprogestatif.
- Ce sur-risque de cancer augmente avec la durée du traitement
- Aucune différence n'est démontrée en fonction de la voie d'administration
(orale, extra-digestive), ni en fonction du schéma d'administration (séquentiel
ou continu).
- des données (E3N) suggèrent que le sur-risque de cancer du sein lié au
traitement estroprogestatif pourrait varier en fonction du type de progestatif
mais ces données nécessitent d’être confirmées.
• Le THM, estroprogestatif ou par estrogènes seuls, n'exerce pas d'effet
protecteur sur la maladie coronarienne et vis-à-vis du risque
cérébrovasculaire, que les femmes aient ou non des antécédents cardio-ou
cérébro-vasculaires.
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• Il existe une augmentation du risque coronarien et cérébrovasculaire sous
traitement estroprogestatif, sans que l'on observe de variation notable en
fonction de la durée de traitement. Néanmoins, l’augmentation du risque
coronarien a été observée chez des femmes de plus de 60 ans traitées par
l’association estrogènes conjugués équins et acétate de
médroxyprogestérone.
• Il existe une élévation du risque de maladie veineuse thromboembolique sous
THM estroprogestatif. Ce risque ne semble pas exister avec les estrogènes
administrés par voie transdermique mais ces données nécessitent d’être
confirmées.
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1
Brochure éditée par L’AFEM ( association française pour l’etude de
la ménopause) pour l’information des patientes avant prise d’un
THS
XXVIIèmes Journées de l'Association Française
pour l'Etude de la Ménopause ( A F E M ) :
23-24 et 25 novembre 2006
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LA MÉNOPAUSE ET SON TRAITEMENT
Madame,
Vous avez la possibilité de suivre un traitement hormonal substitutif de la
ménopause (THS). Ce traitement a pour objectif de lutter contre les
conséquences de l'arrêt des sécrétions d’estrogènes par les ovaires. Ce
traitement ne constitue pas une obligation mais un choix que chacune peut
librement exercer. Ce THS peut toujours être différé, suspendu, repris ou
adapté afin de mieux correspondre à vos désirs et à votre intérêt. En conformité
avec la mission d'information qui incombe à chaque médecin, cette notice est
destinée à éclairer votre choix qui, comme votre cas, reste toujours personnel.
LA MÉNOPAUSE EN CHIFFRES
Vous êtes, en France, 11.000.000 de femmes ménopausées, dont plus de
6 millions ont plus de 65 ans. Aujourd'hui, une Française peut espérer vivre, en
moyenne, plus de 30 ans après sa ménopause, soit presque aussi longtemps
que la période pendant laquelle elle a eu des cycles menstruels. La longévité
augmentant régulièrement (de 3 mois tous les 2 ans) une femme sur 4 de 50
ans va atteindre 90 ans.
Surtout prescrit dans les pays occidentaux, le traitement hormonal
substitutif de la ménopause existe depuis plus de 30 ans.
La majorité des femmes traitées a entre 50 et 60 ans.
LE PRINCIPE DU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF (THS)
Il consiste à éviter les conséquences à court et à long terme de
l’épuisement des sécrétions ovariennes d'estrogènes et de progestérone.
Ces hormones que vous allez prendre sont habituellement de deux
sortes :
• les estrogènes : seul l’estradiol, hormone naturelle, est utilisé en France ;
• la progestérone naturelle ou un progestatif, de formule chimique proche, lui
conférant des propriétés légèrement différentes.
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UN TRAITEMENT "SUR MESURE"
Les besoins en hormones varient d'une femme à l'autre. Les nombreuses
formes et dosages de spécialités disponibles (près de 100) permettent de
trouver la formule qui vous conviendra le mieux.
Les estrogènes se présentent en France sous la forme de gels, de
timbres cutanés (patchs), de comprimés et d'aérosol nasal. La progestérone ou
les progestatifs se présentent sous la forme de comprimés. Il existe également
des traitements « prêts à l'emploi » combinant estrogènes et progestatifs se
présentant sous forme de plaquettes comparables à celles des pilules
contraceptives ou sous forme de timbres.
Dans la mesure du possible, votre médecin vous aidera à choisir la
formule qui correspond le mieux à votre mode de vie. Cependant, dans
quelques cas, c'est lui qui devra orienter votre choix en fonction de votre état
de santé : il vous donnera alors ses arguments.
Il existe des traitements avec règles et des traitements sans règles. Leur
efficacité est exactement la même :
• Traitement "avec règles" : l’estrogène est prescrit pendant 21 à 30 jours par
mois selon les cas, la progestérone ou le progestatif y est adjoint les 10 à
14 derniers jours. Ces règles, appelées saignements de privation, ne
signifient pas que vos ovaires fonctionnent à nouveau. Il n’y a donc pas de
risque de grossesse.
• Traitement "sans règles" : si on désire obtenir un traitement "sans règles", il
est habituel de prescrire estrogène et progestatif de façon simultanée soit
pendant 25 jours, soit 30 jours sur 30. Ce traitement convient surtout aux
femmes ménopausées depuis au moins 2 ans (il existe un risque
relativement élevé de saignement s'il est débuté plus tôt).
NB : si vous n'avez plus votre utérus (si vous avez subi une hystérectomie), les
estrogènes seront prescrits seuls, sans adjonction de progestérone ou de
progestatifs.
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CONTRE-INDICATIONS AU TRAITEMENT
Peu nombreuses, elles doivent, cependant, être impérativement
respectées. Un THS est contre-indiqué : si vous avez eu un cancer du sein ou
si vous venez de faire une phlébite. Si la phlébite est ancienne, seule
l'administration cutanée ou nasale d'estrogènes pourra être envisagée avec
votre médecin qui évaluera soigneusement les avantages et les risques de
cette prescription.
Des antécédents personnels ou familiaux de phlébite à répétition doivent
faire suspecter une anomalie de la coagulation. Pensez à les signaler à votre
médecin.
D’autres maladies plus rares (porphyrie, lupus aigu par ex.) peuvent
contre-indiquer un THS. Par prudence, tenez votre médecin informé de toute
maladie actuelle ou ancienne et des traitements que vous suivez. Il pourra ainsi
vous conseiller en toute connaissance. Enfin d'autres affections ne constituent
pas des contre-indications au traitement mais nécessitent des précautions
d'emploi : les maladies bénignes du sein (les mastoses), les fibromes,
l'endométriose, les méningiomes, l'otospongiose.
ADAPTATION DU TRAITEMENT
Au moment de la ménopause, chaque femme constitue un cas particulier:
vos troubles, vos facteurs de risque (par exemple d'ostéoporose) et vos
réactions (efficacité et tolérance) aux traitements sont personnels. Votre
médecin, disposant d'une vaste gamme de traitements hormonaux de la
ménopause, pourra ainsi choisir celui a priori le plus susceptible de vous
convenir.
Le plus souvent, la première prescription hormonale est efficace et bien
tolérée. Mais parfois, avant de trouver un traitement adapté à votre cas
personnel, votre médecin peut être amené, en général lors des premiers mois,
à modifier votre traitement. N'hésitez donc pas à le contacter ou le revoir en
cas de problème. La persistance des troubles, en particulier des bouffées de
chaleur, est le plus souvent en rapport avec un sous-dosage en estrogènes
alors que des symptômes congestifs (prise de poids, tension des seins ou
gonflements) évoquent, au contraire, un surdosage. Il faut trouver la posologie
adéquate, efficace et bien tolérée.
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SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
Elle est identique à celle dont devrait bénéficier toute femme après 50
ans, même en l'absence de traitement. Le bilan de départ associe, au
minimum, un examen clinique général et gynécologique, des frottis de
dépistage, une mammographie et un bilan sanguin du sucre et des graisses.
Après une première prescription de 3 mois, la surveillance ultérieure consiste
en 1 à 2 consultations annuelles, des frottis réguliers et une mammographie
tous les 2 ans, en règle générale. Dans certains cas, d'autres examens comme
l'ostéodensitométrie ou une surveillance plus rapprochée peuvent être utiles.
Votre médecin vous conseillera et vous donnera toutes les explications
nécessaires. Ces examens permettent une surveillance régulière et un
dépistage plus précoce à un âge où les maladies gynécologiques et
mammaires bénignes et malignes deviennent particulièrement fréquentes.
Ainsi, les femmes suivant un traitement hormonal substitutif bénéficient souvent
d'une meilleure surveillance que les femmes non traitées. Acceptez et
respectez cette vigilance, peu contraignante, qui est le gage de votre sécurité.
DURÉE DU TRAITEMENT
La durée d’un THS, comme celle des symptômes de la ménopause,
sera très variable d’une femme à une autre. Actuellement, il n’y a pas de
durée limite, fixe et imposée, à la poursuite d’un THS. Avec votre accord,
votre médecin peut donc vous traiter tant que durent les symptômes
gênants, en utilisant la dose la plus faible possible.
Afin de savoir si le traitement que vous suivez est encore utile, votre
médecin pourra vous conseiller de le suspendre pendant quelques semaines :
• si vous ne ressentez plus aucun trouble, le THS peut être suspendu. Même
sans traitement, continuez à consulter régulièrement votre médecin pour la
prévention et le dépistage des maladies vasculaires, des cancers et de
4
l’ostéoporose ;
• la réapparition de troubles, notamment bouffées de chaleur, sudations,
insomnie, douleurs articulaires, peut justifier la reprise du THS (parfois à plus
faible dose qu’auparavant en fonction de vos symptômes). Dans ce cas, une
nouvelle tentative d’arrêt pourra être proposée tous les ans de manière à
juger de la persistance ou non des troubles à l’arrêt du traitement.
• D’autre part, si vous envisagez, pour une raison ou une autre, d’arrêter votre
traitement, parlez-en à votre médecin. Celui-ci jugera, en particulier, de l’utilité
d’évaluer votre capital osseux.
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EFFETS BÉNÉFIQUES
QUALITE DE VIE
L' amélioration ou la préservation de votre qualité de vie constitue un
bénéfice important du traitement et vous pourrez rapidement l' apprécier. Ainsi,
les bouffées de chaleur et les sueurs, souvent nocturnes et source d' insomnie,
concernent environ 3 femmes sur 4 : dans la moitié des cas, elles durent au
moins 5 ans et sont encore présentes 10 ans plus tard une fois sur 4. Le
traitement hormonal substitutif permet de les supprimer rapidement, le plus
souvent dès le premier mois. Parallèlement, il améliore le sommeil. En
préservant ou en restaurant votre confort, le traitement peut aussi jouer sur la
fatigue et l' humeur.
D' autre par,t le traitement évite ou permet de supprimer la sécheresse
vaginale, préservant ainsi votre sexualité et votre vie de couple.
Ainsi, plusieurs études effectuées à l' aide de questionnaires de qualité de
vie scientifiquement validés, ont permis de démontrer que celle-ci était
meilleure chez les femmes traitées
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT CUTANE
Le traitement hormonal contribue à la lutte contre le vieillissement de la
peau, notamment en améliorant la teneur en collagène et la circulation
sanguine cutanée.
Rappelons, cependant, les méfaits du soleil et du tabac qui accélèrent le
vieillissement cutané.
TROUBLES URINAIRES
Les infections urinaires sont moins fréquentes sous traitement.
N’hésitez pas à signaler à votre médecin les fuites d’urine, en particulier à
l’effort, pouvant justifier des examens complémentaires, une rééducation ou
des traitements spécifiques.
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PREVENTION DE L'OSTEOPOROSE
A partir de 25 ans, la masse osseuse diminue légèrement avec l' âge.
Sans traitement hormonal, cette perte s' accélère à la ménopause, favorisant
l' apparition de l' ostéoporose, responsable de fractures du poignet, de
tassements des vertèbres (vers 65 ans), provoquant une diminution de la taille
et des déformations, et plus tardivement de fractures du col du fémur (vers 80
ans). Plus d' une femme sur 3 sera ostéoporotique après la ménopause. Les
principaux facteurs de risque sont :
• l’âge (le risque est doublé tous les 10 ans) ;
• une densité minérale osseuse basse ;
• un antécédent de fracture récente survenue lors d'un traumatisme minime ;
• une absence prolongée (aménorrhée) de règles pendant plusieurs années
avant la ménopause, une ménopause précoce, c’est-à-dire survenant avant
40 ou 45 ans ;
• un faible poids ou une perte de poids importante après la ménopause ;
• l'hérédité, conditionnant l'importance du capital osseux constitué à l'âge
adulte : votre mère a-t-elle été victime de fractures, du col du fémur
notamment ? ;
• la vitesse de la perte osseuse : certaines femmes perdront leur masse
osseuse plus vite que d'autres ; c'est souvent le cas des femmes maigres
alors qu'au contraire, les femmes en surpoids sont relativement protégées
contre l'ostéoporose ;
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• le tabagisme, la prise prolongée de cortisone, d'hormones thyroïdiennes à
fortes doses, etc...
Les estrogènes constituent la meilleure prévention de la perte osseuse au
moment de la ménopause. Ils n'épuisent jamais leurs effets. Ils pourront
cependant, si vous ne souffrez plus d'autres manifestations liées au manque
d'estrogènes être relayés par des produits agissant spécifiquement sur l'os.
La dose d'estrogènes devra être adaptée à chaque femme. Si vous ne
supportez que de faibles doses, il sera nécessaire de s'assurer que le
traitement est suffisamment efficace pour freiner la perte osseuse. Votre
médecin pourra éventuellement y adjoindre du calcium et de la vitamine D,
essentiellement si vos apports alimentaires en calcium sont insuffisants et/ou si
vous ne vous exposez que rarement au soleil. C'est dans ces cas, et
également si la prise d'estrogènes n'est pas possible, non souhaitée ou
interrompue, qu'une densitométrie osseuse sera particulièrement utile. Cet
examen, parfaitement anodin et indolore, permet de déterminer votre masse
osseuse en quelques minutes et d'en suivre l'évolution.
Enfin, pour prévenir l'ostéoporose il ne faut pas oublier les bienfaits de
l'exercice physique (gymnastique et marche), les méfaits du tabagisme et la
nécessité d'assurer un apport de calcium alimentaire suffisant dès
l’adolescence.
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
En France, (mais plus encore aux Etats-Unis), les maladies cardiovasculaires
sont responsables de la majorité des décès des femmes à partir de
70 ans.
La lutte contre la surcharge pondérale, la sédentarité et le tabagisme
constitue autant de mesures préventives dont l'efficacité est reconnue. Il en est
de même de la diminution du taux du cholestérol sanguin, du traitement d’un
diabète ou d’une hypertension artérielle.
A cet égard, un THS améliore le bilan lipidique en diminuant le taux de
cholestérol total tout en augmentant le "bon" cholestérol c'est-à-dire la fraction
HDL. Il agit également directement sur les artères, augmentant leur élasticité et
s'opposant au dépôt de graisses sur les parois, c'est-à-dire l'athérosclérose.
Un certain nombre d'études épidémiologiques avaient permis d'espérer un
effet protecteur cardio-vasculaire.
Une étude récente effectuée aux USA (l'étude WHI) en "double aveugle"
et randomisée, les populations traitées et celles prenant un placebo étant alors
identiques, n'a pas confirmé cet effet protecteur, indiquant au contraire une
légère augmentation du risque en début de traitement.
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Mais la population étudiée était relativement âgée (63 ans en moyenne),
plus de 60 % des femmes étaient en surpoids, dont 34,2 % franchement
obèses, 35 % hypertendues, 7 % prenaient un médicament
hypocholestérolémiant et 4 % étaient diabétiques. Ce n'était sans doute pas la
population idéale pour mener une telle étude. La population des femmes
françaises susceptibles d'être traitées est le plus souvent différente.
Enfin et surtout, il est possible, selon certaines études, qu’un traitement
hormonal commencé tôt après la ménopause puisse conférer un effet
protecteur qui ne se manifesterait plus une fois les plaques d’athérome
apparues sur les artères.
Les produits utilisés dans l’étude WHI étaient également différents. Mais
si, sur les données de certains examens de laboratoires, nous avons de
bonnes raisons de penser que les molécules utilisées en France ont des effets
métaboliques plus favorables, nous ne disposons d'aucune étude
épidémiologique d'envergure pour pouvoir l'affirmer.
FONCTIONS INTELLECTUELLES, MEMOIRE EN PARTICULIER
Une protection contre le développement de la maladie d'Alzheimer
semblait pouvoir être espérée : plusieurs études ont en effet montré une
diminution du risque de 30 à 50 % chez les femmes traitées par rapport aux
femmes non traitées.
Ces études ont cependant porté sur un trop petit nombre de femmes pour
faire de cet espoir une certitude.
L'étude américaine WHI a montré une augmentation du risque de la
maladie d'Alzheimer (démence sénile) : mais ici encore la population étudiée
était trop âgée (72 ans en moyenne), le traitement trop tardif et les produits
utilisés n'étaient peut-être pas idéaux pour espérer un effet préventif.
Le moment du traitement est également essentiel. Selon plusieurs études,
traiter dès le début de la ménopause permet d’espérer un effet préventif. En
revanche, un traitement instauré après 60-65 ans ne confère pas de protection,
et pourrait même jouer un rôle aggravant selon l'étude WHI.
Les femmes qui souffrent de simples troubles de la mémoire au moment
de la ménopause pourraient améliorer leurs performances grâce à un
traitement pris précocement (notion elle aussi à confirmer).
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CANCER DU CÔLON
Le traitement hormonal substitutif diminue d'un tiers environ la fréquence
de ce cancer, 2ème cancer féminin chez les non fumeuses.
UN TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF IMPLIQUE-T-IL DES
RISQUES ?
Toute prise de médicament et par conséquent d'hormones apporte des
bénéfices, mais peut aussi entraîner des effets secondaires ou des risques.
• Cancer de l'utérus : la prise prolongée d’estrogènes seuls pourrait
conduire à un développement excessif de l’endomètre, muqueuse tapissant
la cavité utérine. C’est pourquoi l’adjonction de progestérone ou de
progestatif est indispensable pour annuler ce risque.
• Cancer de l’ovaire : en l’état actuel de nos connaissances, pour une durée
courte et en associant estrogènes et progestérone ou progestatifs, le THS
n’augmenterait pas l’incidence du cancer de l’ovaire.
• Cancer du sein : il constitue le cancer féminin le plus fréquent et va
concerner une française sur 9. La majorité des études n'a pas montré
d'augmentation du risque jusqu'à 5 années de traitement hormonal
substitutif. Au-delà, une légère augmentation du risque a été observée dans
plusieurs études. La récente étude américaine WHI en "double aveugle" a
confirmé ces données, ainsi que l'étude anglaise "Million Women Study".
Selon des données disponibles dès 1997, sur 1000 femmes non traitées
âgées de 50 à 70 ans, 45 seront victimes d'un cancer du sein dans les 5
années. Ce pourcentage augmente avec l’âge. Dans cette tranche d’âge,
chez les femmes traitées par THS pendant 5 ans, le risque supplémentaire
de cancer du sein est de l’ordre de 2 cas pour 1.000 femmes, ce risque
dépendant de la durée du traitement. Chez les femmes traitées pendant 10
à 15 ans par THS, ce risque est respectivement de 6 et 12 cas
supplémentaires de cancer du sein pour 1.000 femmes.
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L'augmentation du risque ne concerne que les femmes en cours de traitement. Dans
les années qui suivent l'arrêt du THS, le risque redevient égal à celui des
femmes n'ayant jamais pris d'hormones. Cette augmentation du risque de
découvrir un cancer du sein en cours de traitement et sa disparition à l'arrêt
du traitement pourraient s'expliquer en partie par un effet stimulant des
hormones sur la croissance de lésions préexistantes, aboutissant à leur
diagnostic plus précoce. Il n’a pas été mis en évidence d’augmentation de la
mortalité par cancer du sein dans tous les travaux disponibles. L’étude WHI
n’a pas trouvé d’augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes
sans utérus traitées par estrogènes seuls.
D’autre part, l’étude française E3N, ayant porté sur près de 70.000
femmes, n’a pas montré d’augmentation de fréquence du cancer du sein après
plus de 6 années de traitement par estrogènes + progestérone naturelle
micronisée.
Ajoutons que la prescription et la surveillance d'un traitement hormonal
substitutif permettent d'effectuer régulièrement un dépistage des cancers.
RISQUE DE THROMBO-PHLEBITE, C'EST-A-DIRE DE FORMATION D'UN
CAILLOT DANS UNE VEINE
Mis en évidence chez certaines utilisatrices de pilules contraceptives, ce
risque est faible avec les estrogènes naturels. Il concerne essentiellement
certaines femmes prédisposées, c'est-à-dire ayant spontanément une anomalie
de la coagulation. D'où l'importance de signaler à votre médecin toute phlébite
ou embolie pulmonaire survenue chez vous-même ou chez un parent proche.
S'il existe des facteurs de risque et que vous avez réellement besoin d’un
traitement, les voies cutanées ou nasale, seront préférées aux comprimés. Une
étude française récente a montré que les estrogènes par voie cutanée
n’augmentaient pas le risque de thrombose.
Ce risque de thrombose justifie également, par mesure de prudence,
l'interruption du traitement hormonal substitutif avant toute intervention
chirurgicale importante et tout alitement prolongé, ces circonstances constituant
des facteurs favorisants. En revanche, l'existence de varices ne contre-indique
pas un traitement hormonal substitutif.
epu-EPU-h en 2008
le THS et la ménopause
Expert : Dr Catherine Vergne Formateurs : Dr Jean-Michel JOURDIN
Dr Jean-Louis MEAUX
Soirée EPU-H Amiens et Hérissart de juin 2008
RISQUE DE PRISE DE POIDS
L'augmentation du poids observée avec l'âge, 10 kg en moyenne entre 20
et 60 ans chez la femme, provient essentiellement d’une évolution du
métabolisme et de la sédentarité. La ménopause constitue, à cet égard, une
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période de vulnérabilité.
De nombreuses études rigoureuses, comparant femmes traitées et
femmes prenant un placebo, ont démontré qu'un THS convenablement dosé :
• ne faisait pas grossir,
• préservait la silhouette féminine en évitant l'accumulation des graisses au
niveau abdominal.
Une alimentation équilibrée et un exercice physique régulier afin de
préserver ou d'augmenter la masse musculaire, constituent, par ailleurs, la
meilleure prévention vis-à-vis de la prise de poids.
DIMINUTION DE MORTALITE GLOBALE
Plusieurs études épidémiologiques ont permis de démontrer une
diminution globale de mortalité des femmes traitées par rapport aux femmes
non traitées. Constatation a priori rassurante, mais qui pourrait résulter du fait
que les femmes traitées sont souvent, dès le départ, en meilleure santé et
mieux surveillées que les femmes non traitées.
AUTRE TRAITEMENT HORMONAL
La tibolone est un produit particulier, possédant des propriétés communes
aux estrogènes, à la progestérone et, accessoirement, aux androgènes. Actif
sur les symptômes vaso-moteurs et la sécheresse vaginale, ses autres effets
possibles sur l'os, le système cardio-vasculaire et le sein sont en cours
d'évaluation.
ALTERNATIVES AU TRAITEMENT HORMONAL
Différents traitements non hormonaux peuvent êtres prescrits pour les
bouffées de chaleur. Leurs résultats sont variables et aléatoires.
Des produits actifs, spécifiquement sur l'os, sont également disponibles :
raloxifène, bisphosphonates et strontium. Utiles si les estrogènes sont contreindiqués
ou en relais de ceux-ci, ils n'ont aucun effet sur les bouffées de
chaleur, la peau, les muqueuses, l’insomnie, les douleurs articulaires, etc… En
revanche, les bisphosphonates peuvent être associés à un THS, surtout si la
dose d'estrogènes utilisée est faible et si votre risque de fracture est élevé.
D’autre part, une diminution du risque de cancer du sein a été observée avec le
raloxifène.
epu-EPU-h en 2008
le THS et la ménopause
Expert : Dr Catherine Vergne Formateurs : Dr Jean-Michel JOURDIN
Dr Jean-Louis MEAUX
Soirée EPU-H Amiens et Hérissart de juin 2008
La sécheresse vaginale peut être améliorée par des produits locaux,
hormonaux ou non.
Les phyto-estrogènes sont, actuellement, en cours d'évaluation. Leur
efficacité n'est démontrée pour l'instant que pour leur action limitée sur les
bouffées de chaleur.
Quant à la DHEA, ses effets éventuels, positifs ou négatifs ne sont pas
évalués. C’est une hormone qui pourrait même être éventuellement nocive
dans certains cancers. Son auto-prescription, trop souvent non signalée, ne
peut qu’être déconseillée.
CONCLUSION
Le traitement hormonal substitutif de la ménopause, permet d'améliorer
votre qualité de vie. Il ne constitue pas une obligation, mais un choix : il
doit être personnalisé, motivé par des bénéfices attendus, adapté à
chaque femme, et régulièrement réévalué. Ceci suppose que vous soyez
informée de ses avantages et de ses inconvénients. Ne vivez pas avec
des idées fausses. N'hésitez pas à en parler à votre médecin qui vous
fournira de plus amples informations.
Brochure éditée par l'Association Française pour l'Etu de la
ménopause (AFEM)



TRAITEMENTS HORMONAUX CONTRE LA MÉNOPAUSE :
quels risques ?

Présentés comme une panacée contre les effets du vieillissement chez les femmes, les traitements hormonaux substitutifs (THS) sont accusés depuis 2002 d'augmenter le risque de cancer du sein et de maladie veineuse. De nouveaux résultats confirment ce sur-risque et le précisent en fonction du type de THS.

Un millier de cancers du sein imputables aux THS en France

Selon un rapport de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), entre 650 et 1200 cancers du sein chez les femmes âgées de 40 à 65 ans seraient attribuables aux traitements hormonaux substitutifs (THS) chaque année, soit 3 à 6 % du total des cas de cancers du sein constatés en France.

Répartition des THS en France en 2002

Regarder la photo



Répartition des THS en France en 2002


Ces chiffres ont été calculés en tenant compte des données d'utilisation du THS en France et des estimations des risques publiées dans plusieurs revues scientifiques.

Par ailleurs, le rapport note également une augmentation du risque d'infarctus du myocarde (entre 60 et 200 cas imputables aux THS, soit entre 2 et 6 % du total des cas) et des accidents vasculaires cérébraux (entre 300 et 650 cas attribués aux THS, soit entre 6,5 et 13,5 % du total des cas).
L'utilisation des THS en France

Un sur-risque à moduler selon le type de THS utilisé

Toutefois, le sur-risque de cancer du sein mis en évidence dans de nombreuses études n'est pas le même en fonction du type de THS utilisé. Les experts s'en doutaient. Mais il faut attendre avril 2005* et les premiers résultats de l'étude française E3N (Etude Epidémiologique auprès de femmes de l'Education Nationale) pour en avoir la confirmation.

Pascale This, gynécologue endocrinologue à l'Institut Curie Ecouter la bande son



Pascale This, gynécologue endocrinologue à l'Institut Curie

Menée par l'Inserm en partenariat avec la MGEN et la Ligue contre le cancer, cette enquête, qui a porté sur plus de 50 000 femmes ménopausées, révèle que les oestrogènes seuls ou l'association oestrogènes / progestatifs de synthèse augmentent effectivement le risque de cancer.

En revanche, l'association oestrogènes (par voie cutanée sous forme de gel) et progestérone naturelle (ou micronisée) ne montre aucune incidence sur le risque de développer un cancer du sein. « Une bonne nouvelle », selon l'Association française pour l'étude de la ménopause (Afem), puisque cette combinaison serait utilisée par 24,5 % des femmes sous THS en France.

Toutefois, selon Pascale This, gynéco-endocrinologue à l'Institut Curie, « il faut rester prudent sur les conclusions que l'on peut tirer de cette étude. Il s'agit d'une étude d'observation, qui a donc moins de poids qu'un essai randomisé… »

* Breast cancer risk in relation to different types of hormone replacement therapy in the E3N-EPIC cohort. Int J. Cancer 2005; 10;114(3) : 448-454
Le « feuilleton » des THS

Quelles conclusions pour les THS en France ?

Les conclusions de cette étude ont le mérite de soulever un problème de santé publique majeur : celui de l'évaluation des produits prescrits à un très grand nombre de patients, pour des indications parfois élargies par rapport à celles initialement prévues. Ainsi, un grand nombre de médecins ont prescrit un THS à des femmes ne souffrant pas ou peu de symptômes de la ménopause alors qu'aucune évaluation au long cours n'avait encore été réalisée.

Pascale This : « Les prescriptions de THS ont été beaucoup trop larges par le passé. » Ecouter la bande son



Pascale This : « Les prescriptions de THS ont été beaucoup trop larges par le passé. »

Suite aux premières études suggérant un lien entre le THS et le risque de développer un cancer du sein, l'Afssaps avait publié des recommandations en précisant que ce traitement devait être pris à la dose la plus faible et pour une durée la plus courte possible. L'étude E3N va-t-elle entraîner de nouvelles recommandations ? « Cela n'est pas envisagé, répond le Dr Anne Castot, responsable du département de la coordination des vigilance à l'Afssaps. Une seule étude, qui plus est d'observation, ne peut pas entraîner à elle seule une modification des recommandations des autorisations de mise sur la marché. Il faudrait d'autres études, notamment contre placebo… ».

Toutefois, pour Pascale This, « les médecins qui ont connaissance de ces nouveaux résultats devraient désormais prescrire préférentiellement les combinaisons d'oestrogènes cutanés avec de la progestérone naturelle ».

Maladies veineuses : le rôle clé du progestatif

Publiés le 20 février 2007 dans la revue Circulation, les résultats de l'étude française ESTHER (EStrogen and THromboEmbolism Risk Study) montrent que les THS ne sont pas égaux face au risque de thrombose veineuse (caillot dans un vaisseau sanguin). Menée auprès de 1000 femmes ménopausées de 1998 à 2006, cette étude confirme l'innocuité des oestrogènes transdermiques et montre pour la première fois que le risque de maladie veineuse thromboembolique est également lié au type de progestatif utilisé. Là encore, les oestrogènes administrés par voie transdermique, seuls ou associés à la progestérone naturelle (micronisée), constituent le traitement le plus sûr.

Un risque accru de cancer du sein

Une étude britannique publiée le 19 avril 2007 dans la revue médicale The Lancet conclut à un risque accru de cancer du sein chez les femmes ayant pris un traitement hormonal substitutif pendant cinq ans. L'incidence de ce type de cancer est de 2,6 pour 1000 et le taux de mortalité de 1,6 pour 1000, contre respectivement 2,2 pour 1000 et 1,3 pour 1000 chez les femmes n'ayant jamais pris de THS.

Lise Barnéoud
http://www.cite-sciences.fr/francais/ala_cite/science_actualites/sitesactu/magazine/article.php?id_article=5223&id_mag=2&lang=fr